剖宫产瘢痕妊娠诊疗进展

剖宫产瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy,CSP)是指胚胎着床在子宫下段(或称“峡部”)的前壁，原来剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长。该病缺乏明显的症状，常被误诊或造成人工流产术中大出血休克，在中孕时则可能发生子宫自发破裂，本病一旦发生，则可能使患者失去生殖能力甚至生命。是剖宫产术后远期潜在的严重并发症之一。

一、发病率

CSP最初非常罕见。1970年 Aefi首次报道胎盘植入剖宫产瘢痕处穿透膀胱造成大岀血的病例，国内报道是由北京协和医院尹雪彬、范光升等于1994发表的，以后刘欣燕等陆续报道了100余例。在国内外的报道中，描述此病使用过的名词很多，包括“子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠伴胎盘植入pregnancy of lower segment of uterus with placenta increta)“子宫峡部剖宫产瘢痕妊娠Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scar)”、“剖宫产瘢痕妊娠处的肌壁间妊娠( intramural pregnancy in Caesarean section scar)"等。1978年 Larsen首次提出“剖宫产瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy.CSP)"的名称。

CSP最初发病率很低，2003年 Jurkovic等报道，在早孕人群中CSP发病率约为1:1800。北京协和医院的资料在1994-2002年的8年间共发生4例，在有剖宫产史的人群中发病率为1:323(约千分之3)，在早孕人群中发病率为1:2450(约万分之4)。从2003年以后发病例数逐年增加，在有剖宫产史人群和早孕人群中分别为15.2%和1.9%2004年SeoW等报道有剖宫产(CS)史者再次妊娠发生CSP的机会为0.13%(10/7980)；有Cs并有异位妊娠史者则为5.05%(10/198)；早孕门诊的1/2656。CSP的发病率已超过了宫颈妊娠的发病率。

二、发病机制

CSP的确切病因及发生机制尚不明确。瘢痕处存缺陷是CSP形成的解剖学基础，即CSP形成的“创伤学说”已经得到大多数学者的认可。CSP发病率增加是否与单层缝合造成瘢痕愈合欠佳有关尚无确切的结论。CSP与前次剖宫产和再次妊娠的时间间隔的关系也不明确。临床资料表明，CSP既可在剖宫产术后数月发生，也可在剖宫产术后15年发生。剖宫产指征与CSP发病的关系尚需验证。

三、诊断

（一）临床表现

早期妊娠时CSP没有典型的临床表现。36.8%患者基本无症状，38.6%的患者有阴道出血，还有部分患者感到腹部不适或轻度疼痛，只是在超声检查时偶然发现为CSP。如果没有诊断出来CSP而行人工流产或药物流产时，会发生难以控制的大出血，有些患者因此失去了子宫。

妊娠中期的CSP患者可有轻微切口瘢痕局部疼痛或轻压痛，子宫破裂时常伴有突发的剧烈腹痛、晕厥，体检发现腹腔内出血，抢救不及时会有生命危险。随着孕周逐渐增大，发生子宫破裂甚至膀胱破裂大出血的风险逐渐增加。

(二)辅助检查

1、超声影像学检查：超声检查简单、方便，是诊断CSP最常用的方法。

B超诊断CSP的基本标准为：

①宫腔内和宫颈管内没有胎囊种植；

②孕囊/包块位于子宫前壁峡部，膀胱与孕囊/包块之间的肌壁变薄；

③纵切面可发现孕囊/包块周围的子宫肌壁不连续

④孕囊/包块周围有高速低阻的血流。3D的B超可提供更精信息。

2、MRI检查

核磁共振( magnetic resonance Imaging，MR)对盆腔脏器结构的评估优于超声。但MR费用较高，费时较长，所以在超声简便、易行、可靠的前提下MR不做为首选检查项目，仅用于

疑难病例的进一步确诊及治疗辅助。

3、诊断性宫腔镜和腹腔镜检查

当B超和MR等辅助检查手段难以确诊时，诊断性宫腔镜和腹腔镜检查可提供更准确的信息。B超和MR等无创性检查在CSP的诊断中应用广泛而且准确性比较高，所以除非必要，一般不推荐将宫腹腔镜等有创操作作为诊断手段。

4、β人绒毛膜促性腺激素

由于□HCG可以准确地反应滋养细胞活性，因此它在CSP诊治过程中的重要价值体现在三个方面:

(1)帮助临床医生判断CSP严重程度和选择治疗方案；

(2)治疗后随诊过程中的重要的指标；

(3)与滋养细胞疾病鉴别。

单一的□HCG指标用于确诊CSP时特异性差，很难与其他类型的异位妊娠如输卵管妊娠、宫颈妊娠等区别，因此□HCG指标只能作为CSP早期诊断的项参考指标。

5、组织病理学检查

CSP单纯病灶切除或子宫全切除标本病理检查是诊断CSP的“金标准”。全切的子宫标本大体检查可发现宫颈管结构正常，宫腔内没有妊娠组织，子宫下段被妊娠组织(胎囊或胎儿、胎盘)所占据；组织切片检查可发现剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有滋养层细胞及绒毛结构。如果子宫下段胎盘附着处未见蜕膜层和肌层，仅见纤维结缔组织，没有宫颈腺体包绕，即可除外宫颈妊娠。

(三)鉴别诊断

CSP患者全部都有明确的剖宫产史，胎囊着床在剖宫产瘢痕内，周围有丰富的血流，瘢痕处肌壁变薄。在临床工作中，CSP易与宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、不全流产和滋养细胞疾病相混淆，需要仔细鉴别。一般通过病史、妊娠囊位置和B超检查鉴别必要时可行血清βHCG、肺CT和病理检查。

四、治疔

由于CSP发病率较低且缺乏大样本的随机前瞻研究，目前尚没有规范治疗方案。

（一)CSP分型:2000年via等学者发现CSP有两种类型：

Ⅰ型一绒毛种植在瘢痕处并不断向宫壁发展；在早孕期就可能发生子宫穿孔、破裂或出血；当行人工流产刮宫时由于胚胎植入而不能完全剥离，血管断裂，加之肌层收缩差不能自然关闭，常发生致命性阴道大出血。型CSP继续妊娠非常危险，一般在明确诊断后要尽快终止妊娠；

Ⅱ型一向颈管和宫腔发展，可至分娩时，但胎盘着床部位往往会发生危及生命的大出血。型患者如果胎儿非常珍贵，可在充分告知的情况下可以适当观察，根据病情的进展决定下一步处理。

(二)治疗原则:

1、明确诊断后及时终止妊娠(早孕期)；

2、尽量保留生育能力；

3、杜绝严重并发症。

选择治疗方法时最重要的参考指标时生命体征是否平稳?通过血清□HCG水平、包块大小、血流情况及子宫瘢痕处肌层的厚度综合判断滋养细胞活性和子宫破裂的风险，作为选择治疗方案的参考指标。

(三)治疗方法:主要有药物治疗和手术治疗。药物治疗采用的药物包括MTX、米非司酮、KCL、

高渗盐水和天花粉等。手术治疗方法包括：可保留生育功能的清宫术、局部病灶清除术和宫腔镜病灶切除术等，子宫切除术则使患者失去生育功能。

1、药物治疗：

(1)适应证：目前尚无规范化的药物治疗标准。文献报道的药物种类“繁多”，疗效差异较大。建议在保证医疗安全的前提下，参考输卵管药物保守治疗的指标，选择生命体征平稳，无腹痛、阴道出血较少、无明显的子宫破裂征象的CSP患者。

(2)方法:大多采用MTX肌肉注射或孕囊内局部注射，或穿刺并抽吸孕囊后局部注射KCL或天花粉，也有采用RU486或平阳霉素等的报道。药物治疗CSP有确切的疗效，但是治疗周期长；患者的会有一定的精神压力。在药物保守治疗过程中，必须严密随诊，需要强调的是必须具备抢救大出血的应急措施才能保证患者的生命安全。药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。

2、手术治疗

手术方法的分类:按照是否保留生育功能分为保留子宫的手术和子宫切除术。保留子宫的手术又分为:不造成子宫再次切口的手术(清宫术、宫腔镜下病灶切除术)和再次切开子宫的手术(子宫下段切开清除妊娠组织)。

(1)清宫术

①直接清宫:当有剖宫产妇女早孕需要行人工流产时，如果术前不进行B超声检查或没有仔细观察胚胎着床位置与剖宫产瘢痕关系时，极易造成CSP的漏诊和误诊，直接清宫会造成人工流产术中大出血、子宫破裂、膀胱损伤甚至危及生命。

当确诊患者为CS門型，并且妊娠时间短、绒毛植入浅、瘢痕处肌壁没有明显变薄的情况下，可采用直接清宫的方法终止妊娠。医疗单位要具备子宫动脉栓塞条件，做好抢救大出血的准备，术前备血，术中超声监视，如有子宫破裂、膀胱损伤可即时发现，如有出血则行急诊子宫动脉栓塞术。

②子宫动脉栓塞后清宫:可作为CSP治疗的首选方法。为避免CSP患者清宫术中大出血，在清宫术前24-48小时可先行超选择性双侧子宫动脉栓塞术，然后在B超或腹腔镜监视下行清宫术，尽量清除妊娠组织。如果在清宫过程中子宫瘢痕处破裂，可迅速行破裂处修补。双侧子宫动脉栓塞为临床医生提供了手术的安全保证。

建议子宫动脉栓塞后应及时清宫，清除妊娠组织，减少今后出血几率。如果将病灶搁置不动，不仅会错过子宫动脉栓塞后止血效果明显期，而且如果在病变吸收过程再发生大出血时处理困难，再次行子宫动脉栓塞止血很困难，增加子宫切除几率，使患者失去生育功能。

(2)宫腔镜下病灶切除术

宫腔镜可直视宫腔内情况，宫腔镜下切除病灶，对型CSP生命休征平稳的患者相对比较安全而且疗效较好。一般需要手术医生经验丰富，以超声监视或腹腔镜辅助，对手术器械也有一定的要求。

(3)子宫瘢痕处病灶清除术:可采用开腹或腹腔镜局部病灶切除术。切开子宫下段肌壁，清除妊娠组织，重新缝合，治疗效果好。虽然病灶清除术会再次切开子宫下段并缝合，但可以切除前次手术瘢痕及其愈合不良所造成的窦道或憩室等异常结构，减少再次CSP的可能。

3、CSP患者大出血抢救措施和流程：

在基层医院，如果发生CSP患者行人工流产大出血时，建议参考以下流程：

（1）首先观察生命体征，开放静脉输液通道充血容量，积极抢救失血性休克；

（2）给予子宫收缩剂和止血药物；部分患者有效。

（3）局部压迫止血:可在宫腔内放置Foey尿管压迫或宫纱填塞止血，紧急情况下，可以用4把卵园钳分别钳夹宫颈的12点、3点、6点和9点，旋转900，起到暂时阻断子宫下段血流的目的，为后续治疗或转诊争取时间。部分患者有效。

（4）超选择性双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行盆腔血管造影及超选择性双侧子宫动脉栓塞术，止血效果满意。

（5）没有子宫动脉栓塞设备的单位可急诊行开腹病灶切除术。在无生育要求或非常紧急的情况下，为保全生命需要迅速行全子宫切除术。止血效果满意，患者预后好。

4、超选择性双侧子宫动脉栓塞在CSP治疗中的价值：

超选择性双侧子宫动脉栓塞的价值主要体现在两个方面:CSP大出血时的可靠止血和清宫术前的预防出血。

(1)子宫动脉栓塞术在子宫大出血时的应用：

CSP患者在行人工流产时会发生不可控制的大出血，一般的促进子宫收缩和止血药物无效，压迫止血效果也不满意，需要行子宫切除抢救患者生命但是往往使患者失去生育功能。2003年刘欣燕等报道采用双侧子宫动脉栓塞抢救4例CSP人工流产术中大出血，栓塞材料选用明胶海绵或弹簣圈，子宫动脉栓塞术快速，安全，可清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，不仅可以迅速有效止血，而且为患者保留了生育功能。

栓塞后48-72小时侧支循环开始形成，病灶部位血供开始逐渐恢复。

(2)子宫动脉栓塞术在清宫术前预防出血方面的应用：

随着临床医生对CSP的认识，子宫动脉栓塞在清宫术前预防止血的应用逐渐普遍。子宫动脉栓塞的技术操作成功率为100%，清宫术后临床成功率为94%-96%。在子宫动脉栓塞术后，再行负压流产术，不但术中出血减少，还降低了手术的难度和风险。可采用超声或腹腔镜监视下行负压流产术旦发生子宫穿孔，由于已经先行子宫动脉栓塞，穿孔处一般没有活跃出血，可转行腹腔镜下局部病灶清除和缝合术，患者很快可以康复。

5.CSP的预防:

(1)CSP发病与局部瘢痕处的愈合不良有一定的关系，所以降低剖宫产率、提高剖宫产缝合技术可起到减少CSP的发病。

(2)加强剖宫产后妇女的避孕宣传，建议采取可靠的避孕措施以减低意外妊娠率，通过减低CSP高危人群意外妊娠数量的途径来减少CSP发病。

(3)提高CSP的诊断水平，早诊断、尽早终止妊娠，避免严重并发症的发生。

总之，CSP虽发病率较低，但随着近年来剖宫产率的迅速持续上升，CSP的发病率也呈上升趋势，一旦处理不当可能造成子宫破裂、大出血等严重并发症，轻则丧失生育功能，重则造成孕妇死亡，应该引起妇产科临床医生的高度重视。提高CSP的诊断水平，早诊断、尽早终止妊娠并保留患者的生育功能。