女性阴道炎和盆腔炎疾病特点和诊疗规范

生殖道感染( reproductive tract infection, RTI)是妇产科常见的感染, WHO 给予的定义是由正常存在于生殖道的微生物或外界微生物在医疗操作中或在性接触中进入生殖道引起的感染。

生殖道感

染是个广义的概念: 包括内源性、医源性感染和性传播感染。从感染的部位上, RTI分为下生殖道感染(外阴阴道炎及宫颈炎)以及上生殖道感染(盆腔炎性疾病)。上生殖道感染常在下生殖道感染基础上发生，几种下生殖道感染可合并存在。

生殖道感染除引起患者自身的患病器官红、肿、热、痛之外，还可引起盆腔炎、不孕、异位妊娠、流产、早产、胎膜早破及新生儿感染等一系列严重后果，生殖器官炎症组织变性导致功能丧失引发的不孕不育、宫外孕，严重危及了女性的身心健康，同时也给数以万计的家庭带来了痛苦，极大地消耗了卫生医疗资源，增加了社会负担。

在我国妇科和计划生育门诊进行的一项流调资料显示就诊的五万多名患者中，因感染性疾病而来就诊者就占一半以上。尤其在西藏卫生知识普及薄弱的牧区及山区，女性的健康生活习惯及卫生保健意识不强，资料显示2011年12至2012年12，女性生殖道感染在不孕症中占70%。慢输卵管炎及盆腔结缔为主要病因。

女性生殖道非无菌环境，其中可存在多种微生物，有细菌、真菌、支原体、滴虫、衣原体、病毒、螺旋体等。有常驻菌、过路菌和致病微生物之分。这些微生物主要寄居于阴道四周的侧壁粘膜中。它们之间相互制约、相互作用，有层次、有秩序地定植于阴道粘膜上皮，共同形成生物膜。阴道内的微生物寄生在这层膜里,从中获得营养,逃避宿主的免疫排斥以及抗生素的杀伤作用。寄生于生物膜中的阴道内细菌会随着生理状态、局部环境的改变而不停的发生演替。健康育龄女性阴道内占优势地位的是乳杆菌。它对维持阴道微生态的健康，预防阴道感染的发生起到了重要的作用。

常见的阴道感染包括细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎，其它少见阴道感染包括需氧菌性阴道炎、老年性阴道炎、幼女性阴道炎、胞融性阴道炎等，混合性阴道炎在临床也并不少见。

细菌性阴道病是乳杆菌缺乏、多种厌氧菌和杂菌大量繁殖导致的疾病。在早产低危人群中，孕期筛查和治疗BV不能降低早产的发生率，但可降低患者围产期感染率和产后子宫内膜炎发生率。在早产高危人群中，孕期筛查和治疗BV可降低早产的发生率。所以无需对全部孕妇进行BV筛查，但应对有早产史的孕妇进行筛查。术前筛查和治疗BV可能降低术后阴道断蒂感染和盆腔感染的发生率，在人流术前BV感染的高危人群中，术前筛查和治疗BV可降低人流术后盆腔感染的发生率。所以对宫腔手术、盆腔手术切除子宫患者进行BV筛查，可降低术后感染率。抑制厌氧菌和恢复阴道微生态都是BV治疗的重要问题。抑制厌氧菌的常见药物包括甲硝唑、克林霉素等，调整微生态的方法包括补充乳杆菌、补充益生元、有益的中成药等。

外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）是真菌导致的疾病，部分患者合并菌群异常。对于VVC来说，诊断并不困难，但是我们在临床诊治过程中，常常忽视了分类。VVC分为单纯性和复杂性两大类。单纯性VVC通常短疗程药物治疗效果很好，但复杂性VVC治疗效果往往欠佳。为保证治疗效果，我们推荐按照外阴阴道假丝酵母菌病的诊治规范流程进行治疗。

-----------------------------------------------------------                     

           单纯性外阴阴道假丝酵母菌病         复杂性外阴阴道假丝酵母菌病

-----------------------------------------------------------

           偶发性VVC                                     复发性VVC （RVVC）

           和                                                  或

           轻、中度VVC                                 重度VVC

           和                                                 或

           白假丝酵母菌　　　　　　　　　 非白假丝酵母菌　

           和                                                 或

           正常健康宿主　　　　　　　　     特殊宿主如：妊娠期、未

                                                                控制的糖尿病、免疫抑制等  

-----------------------------------------------------------   

滴虫性阴道炎是滴虫感染导致的疾病，常常同时合并阴道优势菌的异常或其它菌群紊乱，作为性传播疾病，强调性伴同时治疗；作为全身感染性疾病，强调全身治疗，治疗上首选药物为硝基咪唑类。

子宫颈位于阴道的尽头，是阻止病原微生物进入腹腔内的子宫、输卵管的一道重要防线。宫颈炎是妇科最常见的疾病之一。最常见的原因是由淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染，还有很多则可能是支原体、细菌性阴道炎相关微生物、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、滴虫、腺病毒等导致的。

沙眼衣原体是宫颈炎和盆腔炎的重要致病原。目前衣原体感染的最大问题是诊断不准确，其中有诊断试剂不过关的问题，也有使用不恰当的方法如血生化检查来诊断衣原体感染的问题。衣原体的治疗可使用大环内酯类药物、四环素类、喹诺酮类药物，常见疗法包括阿奇霉素1g顿服和多西环素100mg，bid，共7天的疗法。治疗上要注意性伴同时治疗。治疗后病原复检要在至少3周以后。

支原体，衣原体感染是妇产科医生关心的临床问题之一。支原体是介于细菌及病毒之间,是目前所知能在无生命培养基中繁殖的最小微生物。其中与人类疾病密切相关的且可寄居于男女性泌尿生殖道粘膜的支原体以解脲支原体（Uu）、人型支原体（Mh）最常见，其次为生殖支原体（Mg）。现有研究发现女性生殖道中支原体与许多疾病有关，这类疾病包括非淋菌性尿道炎、阴道炎、宫颈炎、绒毛膜羊膜炎、不良妊娠结局、新生儿肺炎和早产儿的慢性肺部疾病。

由于支，衣原体在正常人群中存在一定比例的携带，近年来人们对其致病性多有争议。目前我国临床对待支、衣原体研究有两种极端的趋势，一种是只要发现生殖道支原体阳性，一律给予治疗，不转阴不给予手术或助孕，这样对于正常携带者存在过诊过治的问题；另一种趋势是忽视支原体的致病作用，不检查不治疗，这样会导致病原体性感染患者得不到恰当的治疗。现有研究认为，支原体为人体条件致病菌，寄居于人体特定器官，通常在免疫力低下或局部微环境改变的条件下才会引起疾病；有研究则认为，只有特定的某种或某些类型的支原体对人体有致病作用。目前比较明确的是，生殖支原体可以导致宫颈炎、解脲支原体可以导致非淋菌性尿道炎、人型支原体是细菌性阴道病的致病微生物之一。

因此，在临床评价支原体感染中，必须明确支原体检出不能等同于疾病发生，支原体感染的判断需要明确以下两点：

1.患者有明确的感染征象：具备临床症状、体征，按照临床标准可以诊断为感染性疾病；

2.患者的支原体实验室的检查结果阳性。

同时具备上述两条时再考虑患者是否为支原体性感染。若患者没有临床表现，仅支原体阳性，应注意是否存在支原体携带。支原体性感染治疗后症状体征消失，仅支原体实验室的检查结果阳性时，应考虑是否是转为支原体携带，不必继续用药物治疗。

盆腔炎（PID）也是妇产科常见生殖道感染之一。是女性上生殖道的一组感染性疾病。关于PID的致病微生物也曾有过争论，通常认为主要是通过阴道而感染宫颈并上行，主要是由三类微生物引起：

1、性传播感染（sexually transmitted infection,                STI）致病微生物；

2、需氧菌；

3、厌氧菌。

性传播感染的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病原。一些需氧菌、厌氧菌等也参与PID的发生。此外，巨细胞病毒、人型支原体和解脲支原体可能是部分PID的病原体。盆腔炎的致病微生物多为混合感染。

过去临床按照疾病的病程曾将其分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。而现在课题多数按有无合并症来分类为有合并症盆腔炎和无合并症盆腔炎。而我们以往所说的慢性盆腔炎，许多是应归属于现在经常提到的慢性盆腔痛这一概念，即为许多疾病或原因所导致的盆腔疼痛性疾病的概括，所以今天我们所谈及的盆腔炎是指那些真正由于感染引起的盆腔炎症性疾病。输卵管积水以往被归为慢性盆腔炎的诊断，现多被认为是盆腔炎的后遗症或并发症，虽然有的也需要手术治疗，但不再列入盆腔炎了。

盆腔炎的诊断与处理一直比较混乱，而不能正确诊断是主要问题。这是由于其炎症发生部位深藏于盆腔，病原微生物不容易采集，而且症状体征不十分典型，疾病本身缺乏非常特异的实验室检查诊断手段，故临床诊断有一定的困难，中华医学会妇产科分会感染协作组的《中国盆腔炎症性疾病诊治规范》也是基于此制订的，目的是首先要提高妇科医生对于盆腔炎症性疾病的正确诊断，进而才能谈到正确处理的问题。延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致上生殖道感染后遗症（输卵管因素不育和异位妊娠等）。

PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。在性活跃女性及其他患性传播感染危险患者，如满足以下条件又无其他病因，应开始PID经验治疗。

1．最低诊断标准：

（1）子宫压痛；或

(2) 附件压痛；或

（3）宫颈举痛

下腹压痛同时伴有下生殖道感染征象的患者，诊断PID的可能性大大增加。

2．支持PID诊断的附加条件：

（1）口腔温度≥38.3℃；

（2）宫颈或阴道黏液脓性分泌物；

（3）阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；

（4）血沉加快；

（5）C反应蛋白水平升高；

（6）实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。

大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。

如有条件应积极寻找致病微生物。

3．PID的最特异标准包括：

（1）子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的病理组织学证据；

（2）经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块； 

（3）腹腔镜检查结果符合PID表现。

盆腔炎的治疗原则：以抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。可以同时使用中药及物理治疗以改善远期疗效。

在抗生素的治疗中有以下注意事项：

（1）抗生素选择需要根据患者的临床特征，注意广谱的原则，覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等；

（2）抗生素治疗72小时必须评价疗效，以有效分流患者；

（3）抗生素治疗疗程必须满足2周或以上；

（4）静脉抗生素治疗应达到症状好转后至少24小时再转为口服抗生素。

女性生殖道感染因临床症状轻重不一，大多数的患者及医务人员对此重视不足，造成误诊误治或过诊过治。对于预防此疾病很重要：1 注意性生活卫生，减少性传播疾病。2 及时治疗下生殖道感染。3 加强公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识及预防感染的重要性。4严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染。5 及时治疗盆腔炎性疾病，防止后遗症。