浅谈慢性心力衰竭的药物治疗

刘芳  副主任药师  毕业于吉林大学  九三学社成员

1984年9月毕业于黑龙江省卫校，分配到黑龙江省一家三级甲医院工作，于2000年9月晋升为主管药师，  2005年9月晋升为副主任药师。

毕业后从事药学工作28年，历任中国药学会会员，曾在国家一类杂志发表多篇文章，曾在国家级出版社发表专著达3万多字。

心力衰竭是由许多不同病因（如；冠心病引起的心肌功能不全、高血压、心律失常、瓣膜异常、甲亢等）引起的一种临床综合症。其临床表现反映了一种基本的异常：心肌收缩力减弱，心输出量不能满足身体的需要。不同程度的心衰，即便是最轻的一种也是严重危急健康的，必须予以治疗。

心衰治疗措施包括休息、吸氧、改善心肌收缩力、纠正致病因素（如心律失常、高血压等）、利尿、限制钠盐等。药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（简称ACE抑制剂）、强心苷、血管扩张剂等。当前ACE抑制剂已被认为是治疗心衰的基石。

1、利尿剂

利尿剂可以减轻心脏负荷。虽然没有关于利尿剂应用的大型临床试验，但目前一致认为心衰患者可以应用利尿剂。其可降低血容量，减轻心脏前负荷。常用的利尿剂有：

① 高效能袢利尿剂：主要作用于髓袢生支髓质部的利尿药，有呋噻米、依他尼酸、布美他尼、吡咯他尼等。它们主要作用于髓袢升支髓质部，抑制Cl¯的主动重吸收，随之抑制了Na+的重吸收，利尿作用强烈，为高效能利尿药。该类药物在利尿的同时，能扩张全身动脉，降低外周阻力，增加肾血流量而降低肾小球滤过率。以呋塞米为代表的强利尿剂，常用于严重心力衰竭，特别是合并严重水钠潴留者，40-60mg/d，静脉注射；轻度水肿者可给予20mg口服，每日1-2次。直至出现满意疗效。

② 中效能噻嗪类利尿剂：主要作用髓袢升支皮质的利尿药，此类药为基本结构相同的一系列衍生物，临床上常用的为氢氯噻嗪，此外还有环戊噻嗪、苄氟噻嗪等，氯噻酮、美托拉宗在化学结构上与噻嗪类不同，但药理作用相似，一般也归为此类。它们主要作用于髓袢升支的皮质部和远曲小管的前段，抑制Na+、Cl—在该处的重吸收，从而起到排钠利尿的作用。以氢氯噻嗪为代表的中效利尿剂，对轻度心力衰竭可首选此药，25mg每日1-2次。 

③ 低效能利尿剂：主要作用于远曲小管的利尿药（保钾利尿药）；氨苯碟啶、阿米洛利、主要作用于远曲小管上皮细胞，抑制Na+的重吸收，增加Na+、Cl¯排泄而产生利尿作用，对钾则有潴留作用。螺内酯、坎利酸钾 ，为醛固酮结抗药， 可在远曲小管和集合管竟争性地对抗醛固酮的作用，抑制Na+、K+交换，增加Na+、Cl¯排泄，产生留钾排钠的利尿作用。近年来研究出新一代选择性醛固酮拮抗剂依普利酮（eplerenone）是由辉瑞/法玛西亚公司开发，2002年首次在美国上市，目前已在英国、法国、德国等上市，对治疗高血压、心力衰竭和心肌梗死有确切疗效，不良反应较少，耐受性好。它优于螺内酯而对糖皮质激素、孕激素或雄性激素受体无明显影响，故男性乳房发育和阳痿等副作用较少。但长期应用也需注意其副作用的发生，尤其是高血钾。其突出优点是对联用多种降压药未能控制的重度高血压，加用本品可使血压明显降低，尤其收缩压下降更为显著。对严重心力衰竭和心肌梗死病人，本品与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻滞剂联用可提高生活质量和降低死亡率。

螺内酯20mg每日1-2次。在利尿剂的使用过程中，应注意电介质的紊乱，特别是低血钾，可导致严重的心律失常。对慢性心力衰竭患者可联合保钾利尿剂，如氢氯噻嗪25mg和螺内脂20mg每日1-2次，可减少副作用的发生。  

2、血管扩张剂

通过扩张小动脉和小静脉，减轻心脏的前、后负荷，改善心力衰竭患者的血流动力学，减轻症状。 

① 硝酸盐制剂：主要扩张静脉和肺小动脉，它直接松弛血管平滑肌，使周围血管舒张，减小外周阻力，回心血量减少，心排血量减少，同时心肌氧耗量减少和减轻心脏前负荷。重症患者可用硝酸甘油静脉滴注，可先以10μg/min开始，然后每5-10min调整一次，每次增加5-10μg，维持收缩压在100mmHg左右；慢性者可口服硝酸异山梨酯，10mg每日3次，或单硝酸异山梨酯20mg每日2次。由于耐药性，硝酸盐制剂应用中，应每日保留6d药物浓度间隙，以防耐受产生。   硝普钠同时也是强有力的血管扩剂，可扩张小动脉和小静脉，显著降低心脏前、后负荷，迅速改善心功能和降低血压。其作用持续时间短，易于掌握。用于心力衰竭时，能使衰竭的左心室排血量增加，心力衰竭症状得以缓解。硝普钠的初使量；10μg/min静脉滴注，每5min增加10μg/min，直至产生疗效，高血压危象时最大量可至300μg/min。停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现“反跳”症状。用药期间应严密监测血压、心率，以免产生严重不良反应。老年、脑血管病变、肾功能不全及甲状腺功能低下者慎用。

② α受体拮抗药；如酚妥拉明、哌唑嗪。能减外周血管及肺血管阻力，对减低肾血管阻力和增加肾血流量优于其它血管扩张剂（洋地黄类、利尿剂）。一般建议哌唑嗪适用于慢性心衰伴肾功能不全、不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者。口服开始每次0.5－1mg，每日1.5－3mg，以后逐渐增至每日6－15mg，分次服用。对充血性心力衰竭，维持量通常为每日4－20mg，分次服用。可减少“首剂现象”的发生。

3、强心苷

以洋地黄类药物为代表，增加心肌收缩力，增加心博出量。常用的药物有速效去乙酰毛花苷、毒毛花苷K，中效地高辛、甲地高辛，慢效洋地黄毒苷。此类药物其特点是排泄量快蓄积性小。如地高辛适用于各种急性和慢性心功能不全以及室上性心动过速、心房颤动和扑动等。通常口服，对严重心力衰竭患者则采用静脉注射。口服每日0.25mg，连续服用相同剂量7天血浆浓度可达到稳定状态而发挥全效作用，维持剂量为每日0.125－0.25mg。如为急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重期，还可选用速效去乙酰毛花苷，每次0.2－0.4mg，24h总剂量为0.8－1.2mg，特别对急、慢性心力衰竭及心房颤动和扑动、室上性心动过速效果最好。 

4、ACE抑制剂  

ACE抑制剂对多种类型高血压均有明显降压作用，并能改善充血性心力衰竭的心脏功能。对不同肾素分型高血压患者的降压作用以高肾素和正常肾素两型最为显著；对低肾素型在加用利尿剂后降压作用亦明显。其降压机制为抑制血管紧张素转换酶活性、降低血管紧张素Ⅱ水平、舒张小动脉等。此类是以普利结尾的药物包括；卡托普利、盐酸贝那普利（洛汀新）、依那普利、赖诺普利、培哚普利（雅施达）、西拉普利（一平苏）等等。以卡托普利为例，用于治疗各种类型高血压，特别是常规疗法无效的严重高血压，由于本品通过将低血浆血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平而使心脏前、后负荷减轻，故可用于顽固性慢性心力衰竭，对洋地黄、利尿剂和血管扩张剂无效的心力衰竭患者也有效。口服：每次25－50mg，每日75－150mg。开始时每次25mg，每日3次（饭前服用），渐增至50mg ，每日3次，每日最大剂量不超过450mg。现为减少对卡托普利的副作用，临床上一般常用依那普利、贝那普利。依那普利作用强于卡托普利10倍，其降压作用慢而持久。贝那普利其降压效果与卡托普利、依那普利相似，同样用于高血压和充血性心力衰竭患者的治疗，口服后吸收迅速，严重肾功能不全者或心衰患者或服用利尿药的患者，初始剂量为每日5 mg，用于充血性心力衰竭患者，每日剂量为2.5－20 mg。以减少副反应的发生。