怎样预防CSEA麻醉平面异常广泛和全脊麻的几种方法

一  CSEA时，向硬膜外腔注入局麻药时可引起腰麻平面进一步扩散，甚至麻醉平面异常广泛，究其原因有渗漏效应和容量效应之说。渗漏效应认为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起阻滞平面广。容量效应认为注入局麻药后硬膜外腔的容积增加，使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少，局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致。为了避免阻滞平面广泛，目前主张蛛网膜下腔应用小剂量重比重液（1-2ml）获得局限的阻滞平面。在腰麻平面完全固定前分次小剂量硬膜外注药，每次3-5ml,总量平均10ml。CSEA的用量小于一般硬膜外麻醉，只需每节1.5-3ml.

二  CSEA最担心的是硬膜外置管是导管通过硬脊膜上腰麻孔进入蛛网膜下腔，如果发现不及时，将产生全脊麻。多数认为硬膜外导管一般不会通过硬脊膜上的腰穿孔进入蛛网膜下腔，关键问题是麻醉医生对操作不可掉以轻心，因为硬膜针进入硬膜外腔有可能损伤硬脊膜，导致硬膜外导管有可能通过损伤部位进入蛛网膜下腔，因此，CSEA应跟硬膜外麻醉一样需要做试验给药。一般步骤为：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2%利多卡因3ml,，如导管在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬膜外腔内麻药分布情况。如果在蛛网膜下腔， 可引起平面明显增高，但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。

三  CSEA应用剖宫产等短时间手术时，SA基本上能满足手术需要，硬膜外只是留作术后镇痛。尽管该类手术不需要使用硬膜外麻醉，但在术中一定要向硬膜外腔追加试验剂量或镇痛负荷剂量的局麻药，以排除硬膜外导管误入蛛网膜下腔或血管，只有确定导管位置好，硬膜外用作术后镇痛才能安全有效。     

腰硬联合阻滞中SA的失败原因分析

据报道：CSEA中的SA失败率为4%-10%，其可能原因有：

1 硬膜外穿刺针不在硬膜外腔，穿刺方向偏斜

2 腰麻穿刺针的针孔未能穿透硬脊膜，把注入硬膜外腔的生理盐水误为脑脊液

3 腰穿针虽放置正确，但其孔可能被神经根等阻塞，脑脊液回流困难

4 小于27G腰穿针会影响脑脊液流出速度，造成到位腰穿针判断失误，增加SA失败率

5 穿刺技术不熟练，判断不准确。硬膜外阻滞的失败率低于腰麻，但比单纯硬膜外阻滞的失败率高，其原因有：a 硬膜外导管置管困难，CSEA时一般在腰麻后3-4min完成硬膜外腔置管，否则可能出现单侧阻滞或腰麻平面不够或过高。b 硬膜外导管误入血管。

应用CSEA时应掌握以下原则：

1  严格无菌操作，抽吸局麻药使用过滤器

2  尽量应用低浓度的局麻药

3 尽量避免应用利多卡因，若需要用利多卡因时剂量不超过60mg,，浓度不超过2.5%

4  禁用血管收缩药和高渗糖配制局麻药

5  脊麻失败，重复穿刺应慎重