苯丙胺类中枢兴奋药中毒病例分析一例

2012年10月6日接诊一名患者，具体情况如下：

男性，27岁。患者半小时前吸食冰毒（剂量不详）后致头剧烈胀痛、头晕、视物重影、非喷射状呕吐数次，为非咖啡色胃内容物，上腹部烧灼样疼痛伴胸闷、气短、心悸，全身发麻，遂来我科就诊。近几天进食、休息差，无咽痛、咳嗽、咳痰，无返酸、腹泻，血、黑便等。患者有吸食冰毒史4年余，否认其它病史及药物过敏史。

查体：T36.2℃  P124次/min  R24次/min  BP172/105mmHg神清，精神差，扶入我科，好动多语，体型偏瘦，全身皮肤、巩膜无黄染。眼球无震颤，双侧瞳孔等大等圆直径约3.5mm,对光反射灵敏。颈软，无抵抗。浅快呼吸，呼吸音粗，未闻及病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率124次/分，律不齐。腹平软，剑突下压痛。腱反射亢进，病理性反射未引出，余（-）。 

辅助检查：ECG示：窦性心动过速，心律不齐。急查血常规未见异常。电解质示：钾：3.55mmol/L 钠132mmol/L 氯95mmol/L 总钙：2.53 血氧饱和度：98﹪

诊断：1.冰毒中毒（中度）

      2.心动过速、心律不齐

      3.水电解质紊乱

      4.急性胃粘膜损害

接诊后我科医生、麻醉科医生立即会诊，(因当时没有参考资料及经验，向戒毒所求助未果)讲明病情，建议转上级医院，军区总院不收,患者要求在我院治疗并签字。经面罩吸氧、心电监护、补液、纠正酸碱失衡和水电解质紊乱、能量、扩血管降压、降低心率、镇静、保护胃粘膜等对症治疗。患者生命体征平稳，症状消失。于当天早上9:30出院。

鉴于冰毒中毒的治疗，目前没有相关的报道，给临床医生有措手不及的感觉，故笔者在此结合我们在临床的经验，并查阅许多相关书籍、资料后，总结出：             

苯丙胺类中枢兴奋药包括苯丙胺（安非他明）、麻黄碱苯丙醇胺（去甲麻黄碱）、去氧麻黄碱（甲基苯丙胺，“冰毒”）、亚甲二氧甲基苯丙胺（MDMA摇头丸）、芬氟拉明和安非拉酮，为非儿茶酚胺类中枢兴奋剂及拟交感药。其化学结构与内源性儿茶酚胺神经递质相似，有显著的中枢兴奋及外周α肾上腺能受体兴奋作用。有收缩周围血管、兴奋心脏、升高血压、松弛支气管和肠道平滑肌、散大瞳孔、收缩膀胱扩约肌等作用。苯丙胺、去氧麻黄碱等作为精神兴奋剂若被滥用，可产生药物依赖。苯丙胺中毒剂量为15---20mg,30mg有严重反应，致死量为0.15---2g.

一、 临床特征

（一）急性过量

1、急剧过量：由于滥用30---150mg引起，用药后20---60分钟出现，2---3小时达高峰，持续8小时，24---48小时逐渐恢复。过量后初始症状为头昏、头痛、心悸、焦虑不安、容易激动、面部发红、发热、出汗。继而产生高血压危象。还可以表现为感觉异常、谵妄、狂躁、眼球震颤、共济失调、高热抽搐。经过激动和兴奋期后，转为抑制，出现昏迷、呼吸衰竭、休克和心律失常。可并发脑出血、心绞痛或心肌梗死、肠系膜缺血、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭。极重者可出现惊厥和循环衰竭。滥用苯丙胺后的剧烈活动，加之食欲抑制往往导致体能处于“消耗”、“透支”状态，已出现脱水、晕厥。

   致死的原因主要有：高热综合征（高热、横纹肌溶解、代谢性酸中毒）、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、休克、心室颤动。

2、中低剂量：滥用30mg以下，有情绪紧张、心理紊乱、头痛、抑郁、失眠、焦虑、心悸、震颤、面红、多汗、瞳孔扩大、腱反射亢进。30---150mg时出现视觉扭曲和短暂的情绪变化，由欣快感转为沮丧、抑郁。

（二）慢性中毒

长期滥用可导致：1.苯丙胺性精神病，表现为顽固性失眠、精神激动、幻听、幻视及类偏执妄想；2.恶心、呕吐和腹泻；3.明显消瘦；4.体温升高；心血管功能障碍；6.黄疸；7.抽搐。

二、诊断

根据服用苯丙胺类中枢兴奋药的病史及临床表现。分为：

轻度：   表现为兴奋、好动多语不安，情绪紧张、头痛、失眠、心悸、震颤、面红、多汗、瞳孔扩大、腱反射亢进、呼吸加快但神志清楚。

中度：   体温＜38.5℃，神志恍惚，精神紧张、紊乱、幻想、恐惧及多动，头痛，胸痛，血压升高、呼吸及心跳过速、心律失常。此外，还有腹胀、腹泻及呕吐等胃肠反应。

重度：   体温≥38.5℃，谵妄、狂躁、抽搐、惊厥、神志不清或昏迷，瞳孔扩大，牙关紧闭，呼吸表浅以至衰竭。心血管系统有显著高血压或血压偏低、快速心律失常，晕厥和循环衰竭。可并发脑出血、心绞痛、心肌梗死、肠系膜缺血、横纹肌溶解、急性肾衰竭。

三、实验室检查

1. 血生化、尿常规及血药浓度检查有助于鉴别中毒程度。

2. 毒物检测：尿、血中可检测到苯丙胺类中枢兴奋药。

3. 心电图。

4. 颅脑CT.(必要时)

5. 根据情况作相关检查。

四、救治处理（安静环境及心理疏导）

1.清除毒物

（1）口服中毒者按一般口服中毒物处理，予催吐、清水或1:5000高锰酸钾溶液洗胃、以20％甘露醇250ml加活性炭30g制成混悬液口服导泻。

（2）酸化尿液促进中毒药物排泄，可静脉滴注维生素C 8g/日，或口服氯化铵1---2g,3次/日（高热者禁用氯化胺）。

（3）严重中毒者可进行血液透析或血液灌流。

2.保持呼吸道畅通和吸氧：必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸。

3.导尿及心电监护。

4.对症支持治疗，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱、控制体温、保护心脑肾功能、能量等治疗。

（1）快速性心律失常：α、β受体阻滞剂拉贝洛尔50---200mg稀释后在心电监护下静滴。β受体阻滞剂美托洛尔或普奈洛尔也可应用，但必须伍用α受体阻滞剂。快速心律失常也可按常规剂量应用利多卡因和普鲁卡因酰胺。

（2）高血压：按常规使用酚妥拉明、酚苄明或硝普钠。

（3）惊厥：选用安定10---20mg肌注或静脉推注，必要时可重复应用（注意喉痉挛）；或苯巴比妥钠或短效巴比妥类药物。如无效，可在人工通气基础上使用骨骼肌松弛剂，肌肉松弛是控制体温的有效方法，可静脉缓注硫喷妥钠或琥珀酰胆碱。

（4）中枢兴奋：氯丙嗪1mg/kg,4---6h肌注1次，并可控制高血压。对极度兴奋或烦躁的患者，可用氟哌啶醇2---5mg,每4---6h肌注1次或50﹪葡萄糖稀释后，在1---2分钟内缓慢静脉推注。

（5）中毒高热的处理同中暑高热，采用物理降温措施。